イペジャパン FAXご注文書
※A4サイズで印刷してご利用ください。
FAX送信先:092-724-6202 イペジャパン 宛 【24時間受付】  
お名前
ふりがな                        
ご住所 
〒                   
電話番号
  FAX番号  
性別
  □男性    □女性 年齢              歳
お悩みの症状
 
配達希望時間帯
午前、12−14時、14時−16時、16時−18時、18時−20時、20時−21時
通信欄
 
●お届け先のご指定(上記以外のお客様のご住所にお届けする場合、お届け先下記に入力してください。)
お名前 ふりがな                       
ご住所  〒                   
電話番号  
●商品のご注文
商品名 
数量
価格

紫イペ茶U(2.5g×30包)×3個セット 
税込価格 10,000円

    

パワフルイペ(500mg×60Cup)×3個セット 
税込価格 10,000円
送料 500円
(代引の場合はさらに手数料400円を加算してください。)
          
合 計
          

●お支払い方法の選択

□銀行振込み(前払い)
★お振込先 : ジャパンネット銀行:本店営業部 (普) 8074448 株式会社 ソーヨー
□代金引換払い
□郵便振替(後払いリピーター様のみ・商品到着後1週間以内に、同封の振込用紙にてお支払い下さい。)
※クレジットカード払いをご希望の場合は、インターネット上のオンラインショップで、クレジットカード情報の登録手続きが必要になります。

閉じる