イペジャパン FAXご注文書 |
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| ※A4サイズで印刷してご利用ください。 FAX送信先:092-724-6202 イペジャパン 宛 【24時間受付】 |
お名前 |
ふりがな |
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ご住所 |
〒 | ||
電話番号 |
FAX番号 | ||
性別 |
□男性 □女性 | 年齢 | 歳 |
お悩みの症状 |
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配達希望時間帯 |
午前、12−14時、14時−16時、16時−18時、18時−20時、20時−21時 | ||
通信欄 |
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| ●お届け先のご指定(上記以外のお客様のご住所にお届けする場合、お届け先下記に入力してください。) |
| お名前 | ふりがな |
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| ご住所 | 〒 | ||
| 電話番号 | |||
| ●商品のご注文 |
| 商品名 |
数量 |
価格 |
| 紫イペ茶U(2.5g×30包)×3個セット |
個 |
円 |
| パワフルイペ(500mg×60Cup)×3個セット 税込価格 10,000円 |
個 |
円 |
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個 |
円 |
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| 送料 500円 (代引の場合はさらに手数料400円を加算してください。) |
円 |
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| 合 計 |
円 |
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●お支払い方法の選択 |
| □銀行振込み(前払い) |